История болезни
Клинический диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Куратор: студент IV курса
педиатрического факультета
Папандин А.А.
Начало курации: 2.09.2013
Окончание курации:4.09.2013
Ярославль, 2013.
Общие сведения.
3. Пол: мужской.
5. Место работы: пенсионер.
6. Занимаемая должность: нет.
Жалобы на момент курации не предъявляет.
Заключение:
Заключение
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Долгополов Владимир Михайлович родился15 сентября 1940 года в г.Котлас в семье рабочих. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В школу пошел с 6 лет, учился удовлетворительно, закончил 8 классов. После этого служил в армии в мотострелковых войсках, в боевых действиях участия не принимал. Трудовую деятельность начал с 20-ти лет.Материально-бытовые условия в данное время считает удовлетворительными, проживает втроем с женой в благоустроенной двухкомнатной квартире кирпичного дома на четвертом этаже.
Питается дома, регулярно. Соблюдает диету, отказался от сахара, жирного и соленого.
Спортом и физкультурой не занимается. Не курит, спиртные напитки (водка) употребляет около 1 раза в 2-3 недели по 100-200мл. Наркотики не принимает. Детские заболевания отрицает. ОРВИ болеет редко. Проведенные операции: киста левого яичка, паховая грыжа. Переливаний крови не было. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Заключение: 4 фактора риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.
Status praesens.
Общий осмотр
На момент курации 02.09.2013.
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Вес 77 кг. Рост 165 см. Индекс массы тела 28,3 – склонность к ожирению I степени.
Температура тела 36,5ºС.
Кожные покровы бледные
В области паховой складки имеется послеоперационный рубец бледно-розового цвета, шириной 5мм., плотный, подвижный при пальпации.
Видимых опухолей, расчёсов, ссадин, геморрагий нет.
Влажность кожных покровов умеренная, эластичность снижен, тургор тканей снижен.
Ногти правильной формы, не ломкие, исчерченности нет.Поседение волос.
Слизистые губ, полости рта, носа, глаз розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выраженная, толщина подкожно-жировой складки ниже угла лопатки 2 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе. Болезненности при пальпации нет, крепитация не определяется.
Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5 см., округлой формы, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус мышц понижен, сила достаточная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, искривления позвоночника нет. Симптом «барабанных палочек» не выявляется. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков болезненности нет. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей при пальпации не выявляется.
Суставы при осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. При пальпации местная температура не повышена, болезненности нет, при поколачивании безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах свободные, в полном объёме. Хруст отсутствует.
Система органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Чувство сухости, носовых кровотечений и выделений из носа нет. Патологических изменений со стороны гортани не отмечается. Голос сохранён, осиплость отсутствует.
Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, асимметрии, выпячивания или западения над и подключичных ямок не определяется. Ширина межреберных промежутков 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудой клетке. Тип дыхания – смешанный, движение грудной клетки равномерные. При дыхании межреберные промежутки локализацию и направление не меняют. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Периодического дыхания не отмечается. Одышка отсутствует.
Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.
Перкуссия легких: Над всей перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Очаговых изменений перкуторного звука не определяется.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:
Нижняя граница легких:
Подвижность нижних легочных краев, см
Аускультация легких: При аускультации над областью гортани, трахеи и сзади до уровня III грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, над всей остальной поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Брохнофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.
Эндокринная система.
При осмотре: щитовидная железа не визуализируется. При пальпации щитовидная железа: не увеличена, нормальной консистенции, безболезненная и умеренно подвижная. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, согласно возрасту и полу.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (“мушки” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.
Анамнеза заболевания: Заключение : выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.
История жизни больного
Заключение: факторы риска: Заключение: факторы риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.
Объективное исследование: Заключение: АД 150/90, акцент 1 тона на верхушке, смещение левой границы относительной сердечной тупости влево(в V межреберье по левой среднеключичной линии)
Ставлю предварительный диагноз:
Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.
План дополнительного обследования:
- клинический анализ крови каждые 7-10 дней
- общий анализ мочи каждые 7-10 дней
- анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь
- реакция Вассермана
- ежедневная регистрация артериального давления, числа сердечных сокращений, дыхания
- фиброгастродуоденоскопия
- электрокардиография
- определение группы крови, резус фактора
- определение в сыворотке крови липопротеидов, холестерина, лецитина, соотношения холестерин/лецитин при поступлении и перед выпиской
- общий белок и белковые фракции сыворотки крови
- протромбиновый индекс, время свёртывания крови, коагулограмма, тромбоэластограмма при поступлении, повторно по клиническим показаниям
- дозированная физическая нагрузка с исследованием показателей внешнего дыхания, ЭКГ
- реография периферических сосудов
- прекардиальная реография
- фазовый анализ сердечного цикла
- эхокардиография
- лейкоциты крови и СОЭ в динамике каждые 3-4 дня после болевого приступа
- биохимическое исследование крови: определение активности сывороточных ферментов – аминотрансфераз - в период от 12 до 48 часов после болевого приступа, креатинфосфокиназы-в период 6-12 часов после приступа болей, лактатдегидрогеназы-от 2 до 5-7 суток, изоэнзимов лактатдегидрогеназы (лактатдегидрогеназа 1, лактатдегидрогеназа 5) от 2 до 5 суток
- контроль за ЭКГ
- кинетокардиография
Дифференциальный диагноз.
| Признак | Стенокардия | ИМ | Расслаивающая аневризма аорты | ТЭЛА | Острый перикардит | Левосторонний плеврит | Шейно-грудной радикулит |
| Локализация | За грудиной | Передняя поверхность грудной клетки | В грудной клетке | В грудной клетке | В грудной клетке | В грудной клетке | В грудной клетке |
| Характер боли | Сжимающая давящая | Кинжальная, острая | приступообразная | резкая | Постоянная, ноющая | Постоянная, сжимающая | простреливающая |
| Интенсивность боли | сильная | До степени болевого шока | До степени болевого шока | До степени болевого шока | сильная | сильная | сильная |
| Длительность боли | До 15 мин | Более 20 мин | От нескольких минут до суток | Несколько суток | Несколько суток | Несколько суток | |
| Иррадиация | левостороняя | Во все стороны | Живот, шея, голова | Без иррадиации | Без иррадиации | Без иррадиации | Живот, поясница |
| Купирование боли | нитроглицерин | Морфин в/в струйно | Резистентность к наркотическим анальгетикам | Морфин в/в струйно | Анальгетики, антибактериальная терапия | НПВС | |
| Провокация | Дыхание | Кашель | |||||
| Внешний вид больного | Замирает, испуган | Беспокойство, страдальческий вид | Возбужден | Беспокойство | Страдальческий вид | беспокойство | беспокойство |
| Цвет кожных покровов | бледные | Резкая бледность, акроцианоз | Холодные, бледные, цианоз рук | цианоз | обычный | обычный | обычный |
| Мочевыделительная система | полиурия | Полиурия и анурия | Олигоанурия | Олигоанурия | норма | норма | норма |
| Температура тела | норма | 37-38 ºС | 37-38 ºС | 37-38 ºС | норма | Очень высокие цифры | норма |
| ОАК | норма | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | Лейкоцитоз, увел СОЭ | воспаление |
| Кардио ферменты | норма | повышен | повышен | повышен | норма | норма | норма |
| С-реактивный белок | норма | повышен | Не изменяется | Не изменяется | Не изменяется | Норма | норма |
| Липидный спектр | Немного повышен | повышен | норма | норма | Не изменяется | норма | норма |
| Коагулограмма | Норма | Резко повышен | Нет изменений | Резко повышен | Без изменений | Норма | норма |
| ЭКГ | Без патологии | Пат. Q, R T отсутствуют, ST ниже изолинии | Снижение ST и изменения T | C I Q II | элевацией сегмента ST | норма | норма |
| УЗИ сердца | норма | гипокинезия | Расслоение аорты | дилатация и асинергия правого желудочка | расширение прекардиальной щели за задней стенкой левого желудочка | норма | норма |
| Коронарная ангиография | Атеросклеротические бляшки | Полная облитерация сосуда | регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек | Выпячивание ММЖ в сторону ЛЖ | норма | норма | норма |
| R-гр | норма | норма | Расширение тени аорты | Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, клиновидная тень легких | выявили усиление легочного рисунка в прикорневых отделах с обеих сторон | Уровень жидкости в плевре | признаки остеохондроза |
Клинический диагноз:
На основании жалоб: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.
На основании анамнеза заболевания: выявлены симптомы, характерные для стенокардии, хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад, учащение приступов. Пациент считает себя больным в последнее 4 года.
На основании анамнеза жизни : Заключение: 5 факторов риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.
На основании данных объективного обследования: АД 150/90, I тон на верхушке ослаблен, небольшое смещение левой границы относительной сердечной тупости влево (в V межреберье по левой среднеключичной линии).
На основании данных дополнительных методов исследования :
БАК – гиперхолестериэмия,
ЭКГ – ритм синусовый. Замедление АВ проведения. Смещение оси сердца влево, рубцовые изменения миокарда. Блокада левой ножки пучка Гисса. Эхокардиография – умеренная дилятация полости ЛП и ПП. Уплотнение и расширение корня Ао. Уплотнение створок АК с недостаточностью АК умеренной степени. Пролапс митрального клапана. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, увеличение ММЛЖ. Нарушение локальной сократимости заднего, нижнего базальных и средних сегментов. Глобальная сократительная способность ЛЖ снижена. Гипертензия МКК умеренной степени.
а также проведённого дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, левосторонний сухой плеврит, левосторонний шейно-грудной радикулит, ставлю клинический диагноз :
основной ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
сопутствующий: СД II типа
Этиология и патогенез.
В развитии ишемической болезни сердца большую роль играют факторы риска, которые делятся на модифицируемые (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, преобладание в диете животных жиров и легкоусвояемых углеводов, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение, длительное применение гормональных контрацептивов у женщин) и немодифицируемые (возраст, пол, отягощённая наследственность).
Этиологической основой ишемической болезни сердца являются атеросклероз и коронароспазм.
В основе патогенеза лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями его доставки. Потребность миокарда в кислороде увеличивается с увеличением частоты сердечных сокращений, что может быть связано со стрессом, физическим напряжением, при анемии. Возможности доставки определяются проходимостью сосудистого русла. На ранних этапах на первое место в патогенезе выходит спазм коронарных артерий, к которому приводит повышение активности симпато-адреналовой системы, которому способствуют нейрогуморальные нарушения, происходит усиленная продукция катехоламинов, возбуждающих α-адренорецепторы, в результате происходит спазм сосудов. На этом этапе процесс обратимый (динамическая обструкция).
В 95% в основе ИБС лежит атеросклероз коронарных сосудов – это многоэтапный, неуклонно прогрессирующий процесс.
В организме выделяют антиатерогенные и проатерогенные факторы.
К антиатерогенным относятся липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), которые обладают прочной связью между липидом и белковой частью; они участвуют в переносе липидов от тканей к печени.
К проатерогенным относятся липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), обладающие непрочной водородной связью между белковой и липидной частью; они участвуют в переносе липидов от печени к тканям.
В случае гиперлипопротеинемии происходит увеличение концентрации холестерина в мембранах эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости мембраны для ЛПНП.
Окисляясь, ЛПНП вызывают повреждение эндотелия, что вызывает мощный выброс биологически активных веществ эндотелиальными клетками. Это ещё больше увеличивает проницаемость эндотелия, что способствует проникновению проникновению окисленных ЛПНП в субэндотелий, где они захватываются макрофагами, которые переполняясь ими становятся пенистыми клетками, которые постепенно разрушаясь превращаются в жировые полоски. В дальнейшем жировая полоска покрывается соединительнотканной покрышкой, которая затем превращается в фиброзную бляшку. Дальнейшее развитие идёт по пути уплотнения покрышки6 появляются коллагеновые волокна, гладкомышечная ткань, образуется истинная атеросклеротическая бляшка (атерома).
Бляшки бывают гладкие и рыхлые.
Рост гладкой бляшки медленный, симптомы стенокардии проявляются, когда перкрывается 2/3 просвета сосуда. В ядре бляшки может происходить выделение протеолитических ферментов, которые разрушают фиброзную оболочку, что ведёт к появлению рыхлой атеросклеротической бляшки. Повреждение над ней эндотелия провоцирует развитие пристеночных тромбозов, что приводит к резкому сужению просвета сосуда, обострению симптоматики. Таким образом рыхлые бляшки являются субстратом нестабильной стенокардии.
Антагонисты кальция.
Не улучшают прогноза за исключением верапамила при хорошей функции левого желудочка.
Rp.: Verapamili 0.12
Da tales doses numero 30 in tabulettis.
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.
Дневник курации.
| Дата | Состояние больной | Назначения |
| 02.09.13 | Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 50 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | |
| 03.09.13 | Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,7ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-20 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 55 в минуту, артериальное давление – 145/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды |
| 04.09.13 | Жалоб не предъявляет.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-19 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 52 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. | Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды |
Эпикриз.
Больной Долгополов Владимир Михайлович поступил в стационар 29 августа 2013 года в плановом порядке. В клинике на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования и дополнительных методов обследования выставлен клинический диагноз:
основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
сопутствующий: СД II типа
Больному проводилось лечение: Конкор 2,5 мг утром, Аторис 20 мг вечером, после еды,
Кардиомагнил 75 мг вечером после еды.
К моменту окончания курации больной продолжает лечение в стационаре.
Прогноз.
В отношении жизни:
ближайший – очень сомнительный;
отдалённый – неблагоприятный, т.к имеются осложрнения - ИМ
В отношении заболевания – неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.
В отношении трудоспособности – на решается, так как больной пенсионного возраста.
Подпись куратора
Список использованной литературы.
- И.К.Новикова. А.И.Рудниченко. Острые коронарные синдромы.
Диагностика и лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.
Ярославль 2000год, стр.9-14.
- А.Л.Сыркин. Инфаркт миокарда.Москва.1991год, стр.174-186.
- С.И.Рябова. Внутренние болезни. Санкт-Петербург.2004 год, стр.36-51, 254-259, 264-267.
- А.Н.Инькова. Неотложная кардиология. Ростов-на-Дону.2001 год, стр171, 263-268.
- М.Д. Машковский. Лекарственные средства.Москва.2002год, том 1 стр.147-154, 164-166, 377-384, 411-413, 421-422, том 2 стр.149.
6. Материалы лекций по терапии.
История болезни
Долгополов Владимир Михайлович, 73 года.
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени
Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.
Куратор: студент IV курса
педиатрического факультета
Папандин А.А.
Начало курации: 2.09.2013
Окончание курации:4.09.2013
Ярославль, 2013.
Общие сведения.
1. Ф.И.О.: Долгополов Владимир Михайлович.
2. Возраст: 15.09.1940, 73 года.
3. Пол: мужской.
4. Образование: среднее специальное.
5. Место работы: пенсионер.
6. Занимаемая должность: нет.
7. Домашний адрес: Архангельская область, г. Котлас,
ул. Североморская, д.5а, кв.35.
8. Дата поступления в клинику: 29.09.2013
Жалобы больного при поступлении в клинику:
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.
Жалобы на момент курации не предъявляет.
Заключение: данные жалобы указывают на синдром стенокардии.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больным с 68 лет, когда впервые приступы появились 3-4 года назад, связанные с физической нагрузкой. Препаратов никаких не приминал. Боли купировались в покое. Спустя 3 года приступы появлялись чаще - 1 раз в месяц после чего обратился в платную клинику г.Котлас к кардиологу, который поставил ему диагноз: ИБС: стенокардия и назначил ему такие препараты как: симвастатин и амлодипин. Приступов стало меньше. 27 августа пошел самостоятельно на прием к кардиологу в местную поликлинику с такими жалобами как приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, откуда был направлен в РЖД больницу г.Ярославля. За время стационарного лечения интенсивность болей снизилась.
Заключение : выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.
В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Предлагаемая схема вопросов:
Сколько времени считает себя больным?
Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
Факторы, способствовавшие началу заболевания?
С каких признаков началось заболевание?
Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.
Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
Изучить имеющиеся у больного документы, характеризующие течение болезни до поступления в клинику (амбулаторную карту, справки, выписки, и т.п.) и записать их данные в историю болезни.
Анамнез жизни (anamnesis vitae).
Краткие биографические данные : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.
Период детства и юношества : как рос и развивался, здоровье.
Работа, профессия : с какого возраста началась трудовая деятельность. Не было ли изменения работы в связи с каким-либо заболеванием, указать стаж работы, условия работы (выяснитьналичие вредных моментов в работе: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации).
Военная служба : длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.
Жилище: общежитие, квартира, занимает угол, санитарно-гигиенические условия.
Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, переохлаждение.
Питание: питание в столовой или дома. Соблюдает ли диету. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.
Семейное положение: женат, холост. Живет в семье или отдельно.
Семейный анамнез: состояние здоровья родителей, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием даты, длительность и тяжесть этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить переливались ли раньше кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. У женщин собирается гинекологический анамнез: наличие, регулярность менструаций, количество беременностей, родов, детей.
Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит - сколько папирос или сигарет в день выкуривает, употребляет ли наркотики, как часто.
Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций: причины, сезонность, чем проявляется.
Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
Больная родилась в 1949 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. В настоящее время работает прачкой, отмечает, что работа связана с тяжелым физическим трудом (поднятие тяжестей), повышенной влажностью.
Семейный анамнез: Замужем с 25 лет, двух дочерей. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, полноценное, домашнее.
Половое развитие: менструации с 14 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.
Беременность: 11 Роды: 2 Аборты: 9
Последний осмотр гинеколога – май 2003 года: состояние после миомэктомии.
Наследственность: Отягощена! Бабка по линии отца – рак шейки матки; дед – рак печени. Мать – онкологическое заболевание (?).
Аллергологический анамнез: на лекарственны препараты, домашнюю пыль, пыльцу растений и др. – не выявлено.
Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.
Эпидемиологический анамнез : Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза в настоящее время не состоит. Малярией, брюшныи и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
Перенесенные заболевания:
Перенесла следующие детские болезни: Корь, ветрянка., коклюш.
1965 – кавернозный туберкулез легких. Снята с учета в 1968 году.
Операции:
1990 – дерматолипэктоми на ПБС.
1999 – Миомэктомия. Грыжесечение на ПБС с пластикой местными тканями
2001 – холецистэктомия из лапаротомного доступа.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предъявлял жалобы на появление боли в области послеоперационного шва, слабость, мочеиспускание нормальное.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Anamnesis morbi /.
Считает себя больным с сентября месяца, когда больной отметил у себя примесь крови в моче, затем стали появляться периодические боли в правой боковой части, затрагивая поясницу и правую половину живота, боли при мочеиспускании. Больной обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей поставили диагноз cancer мочевого пузыря?, после чего больной был направлен в городскую клиническую больницу № 11 для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. После дообследования (проводилось с 07.11. 2006 по 10.10.2006 г.) клинический диагноз не изменился.
анно нараптоь с появилась слаемяарушение зрения на левый глаз., слабость в правой руке, головокружениеИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Anamnesis vitae/.
Сабуров Модест Павлович родился в г.Рязани у здоровых родителей, матери – 25 лет, отцу – 31 года, вторым ребенком в семье. Вскармливался молоком матери до одного года. Развивался наравне со сверстниками. В школе учился с семи лет, окончил 7 классов. Учёба давалась легко.
Жилищные условия
Проживает в собственном доме (50 м2), три человека. Жилищные условия удовлетворительные. Помещение сухое, светлое, чистое.
Питание
Питается регулярно, три раза в день (утро, обед, вечер). Пища принимается в горячем виде. Основное количество пищи принимает вечером, ест медленно. В рационе присутствуют свежие овощи и фрукты.
Семейное положение
Женат. Имеет дочь.
Вредные привычки
В настоящее время не курит. Спиртные напитки употребляет не регулярно. Употребление наркотических средств и токсикоманию отрицает.
Перенесённые заболевания
В детстве перенес: ОРЗ, грипп, ангину, коревую краснуху без осложнений. В анамнезе имеется сахарный диабет II ст. За последний месяц контактов с инфекционными больными не имел.
Аллергологический анамнез
Повышенную чувствительность к лекарствам и проявления аллергических реакций на медикаменты, пищевые продукты, напитки, косметику, контакт с животными отрицает. У младшей сестры аллергия на пыльцу растений. Перенесённые ранее аллергические заболевания отрицает.
бл., Чучковский район,с. ая
щена.ены.
вые пвозник хронический гастрит. рюшной стенки. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
/Status praesens/
На момент обследования общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Лицо спокойное. Грудная клетка нормостеническая, телосложение пропорциональное. Рост 165 см, вес 83 см. На момент курации температура тела нормальная (36,6ºС).
Кожные покровы обычного цвета. Пальцы рук теплые. Эластичность и влажность кожных покровов в норме. Сыпи, язв, «сосудистых звёздочек» ,геморрагий, пятен, эритем, пузырьков, эрозий, узелков нет. Видимых опухолей нет. Тургор кожи нормальный. Оволосение равномерное по мужскому типу. Ногти округлые, неломкие, розового цвета, тремор пальцев рук отсутствует.
Видимые слизистые влажные, розовые, без высыпаний, пузырьков, эрозий.
Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Болезненности при пальпации нет. Периферических отёков нет.
Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные (овальной формы размером с чечевицу, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, состоянии кожи над ними в норме), подмышечные и паховые лимфоузлы размером с горошину, безболезненны, подвижны, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Цвет кожных покровов над лимфатическими узлами обычный.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно. Мышечная сила на руках и ногах нормальная. Сокращения координированы. При пальпации болезненности, уплотнения в мышцах, местной гипертрофии не наблюдается.
Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненности при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено.
Окраска кожи и её температура в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Объём симметричных суставов одинаков. Симптом “плавающей льдинки” при надавливании на надколенник отрицательный.
Что такое анамнез в медицине, знают все, кто сталкивался с различными видами аллергических реакций. Сбор анамнеза пациента необходим для диагностики заболевания. Это один из самых важных этапов при назначении лечения в медицине. От того, настолько полные сведения удастся собрать врачу, будет зависеть успех терапии. Вся аллергодиагностика строится в первую очередь на получении полного объема информации о жизни и наследственности больного.
Что это такое анамнез в медицине: определение, значение слова
Понятие анамнез означает совокупность сведений, которые получаются через опрос пациента во время медицинского обследования. Сведения о жизни и заболевании собираются не только у больного, но и у его родственников.
В анамнез входят все сведения о перенесенных операциях, хронических заболеваниях, наследственности, а также возможных аллергических реакциях.
Сбор анамнеза относится к основному методу диагностики, который применяется во всех отраслях медицины. При определенных заболеваниях после сбора анамнеза дополнительное обследование не требуется.
Виды сбора информации у взрослых и детей
Сведения о пациенте врач начинает собирать при первом же обращении. Вся информация фиксируется в карточке пациента или истории болезни. Сбор информации, используемый для постановки диагноза, разделяются на несколько видов.
Анамнез болезни (Морби)
Сбор информации всегда начинается с истории болезни. Врач получает сведения при поступлении в стационар или обращении больного в поликлинику. Анамнез Морби проводится по определенной схеме. Для того чтобы поставить предварительный диагноз, врачу необходимо получить следующие данные:
- Личные данные пациента, его ФИО, адрес проживания, телефон.
- Время появления первых симптомов патологии. Это может быть длиться от нескольких часов, до нескольких лет при хронической стадии заболевания.
- Как начали проявляться симптомы: постепенно или остро.
- С какими факторами или событиями в жизни человека связаны первые проявления болезни.
- Что предпринимал пациент, обращался ли ранее к врачу, принимал ли медикаменты.
Если пациент поступил в стационар, в заключении указывается каким образом он был доставлен, и в какое время.
Акушерский (гинекологический)
Акушерский анамнез играет большую роль для беременных женщин, а также в случаях с заболеваниями детей. Врач собирает информацию о том, как протекала беременность, с какими осложнениями сталкивалась женщина в процессе вынашивания ребенка. Часто в течение беременности могут быть диагностированы скрытые хронические заболевания.
Аллергологический
Аллергологический анамнез – важный момент диагностики, который позволяет получить информацию о причине развития аллергического заболевания. Врачом определяется наличие аллергических реакций у самого больного и у его родственников.
В процессе сбора информации аллерголог выявляет аллерген, а также реакцию, которая возникает у пациента при столкновении с ним. Кроме того, врачу необходимо уточнить информацию о наличии аллергической реакции на медикаментозные препараты.
Анамнез характера питания больного
Выявить нарушение в питании пациента важно не только диетологам, но и врачам других специализаций. При сборе пищевого анамнеза уточняются следующие факторы:
- Особенности питания больного до момента начала развития патологии.
- Колебания в весе, резкое снижение или надбавка.
- Переносимость отдельных категорий продуктов.
В случаях с аллергическими заболеваниями чаще всего больной ведет дневник питания. На его основе подводятся результаты.
Эпидемиологический
Эпидемиологический анамнез – это сбор данных о пациенте и коллективе, в котором он находился до момента возникновения заболевания. А также выясняется информация о возможной зоне нахождения человека, где может быть эпидемия.
Получение таких сведений позволяет точно установить источник инфицирования, поможет предотвратить дальнейшее распространение болезни.
Получать эпидемиологический анамнез необходимо с установления даты заражения. Если ее определить невозможно, врач пытается восстановить ход событий, чтобы узнать время приблизительно.
Часто возникает необходимость в установлении с какими животными, насекомыми контактировал больной, были ли укусы.
Генеалогический
Генеалогический анамнез еще носит название семейный. При сборе информации врач выясняет наследственную предрасположенность, хронические заболевания близких родственников, причины смерти уже умерших.
Уточняются сведения, есть ли признаки предполагаемого заболевания у родителей или братьев с сестрами.
Анамнез жизни (вита)
Анамнез вита – это сбор сведений о жизни больного, которые имеют значение для диагностирования заболевания. В первую очередь устанавливается место рождения. Это необходимо, так как многие заболевания связаны с местностью. Кроме того, для получения диагноза необходимо уточнить:
- Возраст родителей пациента на момент его рождения.
- Как протекала беременность.
- Процесс родов, были ли осложнения. Какое вскармливание получал пациент в грудном возрасте.
- Общие условия жизни ребенка.
- Перенесенные заболевания в детстве, как инфекционные, так и частые простудные.
- Сведения о месте работы, связана ли она с вредным производством.
Собирая семейный анамнез и анамнез жизни, очень важно определить не только наличие заболевания, но и возможную предрасположенность.
Социальный
Под таким видом сбора информации понимается получение сведений об условиях и месте проживания больного. Важным моментом является наличие вредных привычек, какой образ жизни ведет пациент, активный или пассивный.
Отягощенный анамнез: что это значит?
В первую очередь на осмотре врач уточняет, есть ли подобные аллергические реакции у родственников пациента. Если такие проявления в семье отсутствуют, это означает, что анамнез не отягощен.
Если генетическая предрасположенность отсутствует, это говорит о том, что аллергическая реакция может возникнуть из-за:
- Смены условий работы и проживания.
- В определенные времена года, например, летом на цветение.
Очень часто семейный анамнез отягощен аллергическими реакциями. В таком случае врачам легче поставить диагноз и назначить лечение.
Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?
Сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностирования заболевания. Информация может собираться как общая, так и краткая. Чаще всего краткий анамнез получают врачи скорой помощи, чтобы оказать неотложную помощь пациенту.
При поступлении больного в стационар или обращении в поликлинику у него собирается общий анамнез. Существует определенный алгоритм, по которому пациенту или его родственникам задаются вопросы:
- Данные о больном.
- Симптомы проявления патологии.
- Ощущения пациента, жалобы.
- Особенности жизни пациента, они необходимы для выяснения причины возникновения заболевания.
- Семейные отягощенности, есть ли признаки заболевания у близких родственников.
- Сбор данных по анамнезу вите, условия, в которых рос больной, его образование, место работы.
- Социальное положение и условия жизни проживания больного в настоящий период времени.
- Перенесенные ранее медицинские операции, тяжелые заболевания.
- Наличие психических патологий.
- Характеристика личности самого пациента, особенность его образа жизни, вредные привычки.
Сбор общего анамнеза позволяет более точно поставить диагноз с учетом возможных осложнений.
Сбор анамнез имеет значение не только в медицинском плане. Для успешного хода лечения очень важен психологический настрой пациента и его расположенность к лечащему врачу. Грамотно установленные доверительные отношения между пациентом и врачом сыграют решающую роль в лечении.
Для диагностирования заболевания важно не только наличие анализов и первичный осмотр. Важную роль в этом процессе играют психоэмоциональные факторы, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям.
В ходе подробного опроса пациента специалист сможет создать общую картину проблемы. Некоторые заболевания на ранних стадиях имеют маловыраженные симптомы. Поэтому при беседе важны даже самые небольшие нюансы.
Особенности сбора сообщения у ребенка
Аллергоанамнез имеет особое значение при составлении истории болезни ребенка. В раннем возрасте дети очень подвержены влиянию окружающей среды. Особе внимание врача уделяется характеру течения беременности матери пациента. Уточняется информация о том, какие было вскармливание у ребенка. Были ли проявления реакций аллергии ранее.
Также специалиста интересует, отягощенный анамнез или нет. Есть ли в семье случаи проявления заболевания.
Как рассчитать индекс отягощенности генеалогического анамнеза?
Медицина разрабатывает целые комплексы диагностики. Анамнез, как раздел такого комплекса, включает в себя анализ полученных результатов опроса. Генеалогический анамнез, его индекс рассчитывается следующим образом: число заболеваний у всех известных родственников делится на общее количество родственников.
При группе риска результат будет от 0,7 и выше.
Сбор информации у психически больных пациентов
Особая сложность возникает при сборе анамнеза у больных с психическим расстройством. Задачей врача является определение адекватной способности пациента отвечать на вопросы. Если получить необходимую информацию от самого больного не удается, необходимо собрать ее у родственников.
При постановке диагноза необходимо принимать во внимание данные о предыдущем лечении, психиатрические оценки больного. Важно определить способно ли ухудшение состояния здоровья повлиять на психическое состояние человека.
Сообщение в судебно-медицинской практике
Анамнез в судебной медицине имеет ряд особенностей. Такой метод использует следующие источники:
- Все имеющиеся медицинские документы – сюда входят истории болезни, заключения специалистов, результаты лабораторных анализов.
- Материалы по предварительному следствия, такие как протоколы, результаты осмотров.
- Свидетельские показания потерпевших и свидетелей.
В документах данные будут обозначены как предварительные сведения. Вся информация в документах должна регистрироваться дословно.
Примеры анамнеза взрослого и ребенка
Как пример можно рассмотреть анамнез больной женщины 1980 года рождения. Она поступила в стационар с тяжелой аллергической реакцией. Диагностика будет строиться на анамнезе генеалогического характера. Пациентка родилась в Республике Коми, городе Воркута. В 18 лет она переехала в Новгородскую область.
В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. Поставлена на учет с пиелонефритом. Операции больная отрицает. Вирусными патологиями не страдала.
При сборе семейного анамнеза было установлено, что в семье аллергическими реакциями не страдают. У матери пациентки гипертония.
В настоящее время условия проживания удовлетворительные. Характер работы не связан с вредными факторами.
Аллергологический анамнез в случаях с ребенком собирается со слов родителей или представителей пациента. Пример получения сведений:
- Богданов Станислав Борисович – 21.09.2017 года рождения. Ребенок от первой беременности, роды проходили без осложнений, в срок.
- Семейный анамнез не отягощен. В семье аллергические реакции не наблюдаются.
- Ранее аллергические проявления у ребенка не проявлялись.
- После употребления клубники у ребенка появилась сыпь красного цвета по всему телу.
- Реакции на медицинские препараты отрицаются.
Сбор подробных данных о жизни пациента играет большую роль для поставки диагноза и подбора правильного лечения. Это важно знать не только врачам, но и пациентам, которые должны максимально точно и правильно отвечать на вопросы специалистов.